GGD of NICE?

In het vorige bericht verbaasde ik me over de chaos in de cijfermatige onderbouwing van covid-19 door het RIVM. Het ging daarbij met name om de overstap met betrekking tot de ziekenhuisopnamedata van GGD naar NICE. Dit is de grafiek op basis van de GGD-data:

Fig. 1    Bron:  RIVM

En dit is de grafiek van de NICE-data:

Fig. 2    Bron: RIVM

De overstap van GGD data naar NICE data wordt door het RIVM uitgelegd: “De cijfers van de Stichting NICE op de verpleegafdelingen geven in deze fase van de epidemie een actueler beeld van het aantal ziekenhuisopnames.”.

Bekijken we beide grafieken dan valt op dat  ze in het eerste deel van de periode (de golf) goed vergelijkbaar zijn maar dat ze vanaf september sterk divergeren. In dat laatste stuk zijn de ziekenhuisopnamecijfers van NICE veel hoger dan die van de GGD. Ik ga proberen een verklaring daarvoor te vinden.

De GGD is als een gesloten huis, voor een buitenstaander is niet duidelijk te krijgen hoe de GGD meet. Gelukkig is de website van NICE daarmee vergelijkbaar een voorbeeld van transparantie. De verschillen tussen de GGD data en de NICE data moeten mijns inziens hun oorsprong vinden in een verschillende wijze van registratie. NICE is een stichting beheerd door intensivisten in ziekenhuizen en telt continu het aantal geregistreerde patiënten in alle ziekenhuizen, zowel op de verpleegafdelingen als IC’s.

Op de vraag of alleen patiënten die vanwege COVID-19 op de IC of verpleegafdeling komen meegenomen worden schrijft NICE: “Alle patiënten die in het ziekenhuis liggen met COVID-19 worden meegenomen in onze overzichten, ook als de reden van opname iets anders is dan de COVID-19 infectie. We hebben hiervoor gekozen omdat deze patiënten in isolatie worden behandeld en daarmee de isolatiebedden bezet houden.”

Dat betekent mijns inziens dat de covid-19 patiënten in de ziekenhuizen uit 2 stromen worden samengesteld: de eerste stroom bestaat uit mensen die aangetoond covid-19 hebben  (dus positief getest + klinische verschijnselen) en daarom bijvoorbeeld door de huisarts doorgestuurd zijn naar het ziekenhuis. De tweede stroom bestaat uit patiënten die om andere redenen opgenomen zijn, bij binnenkomst getest worden en dan positief getest zijn. Die patiënten, die voor iets anders dan covid-19 opgenomen werden, worden vanwege die inkomtest vanaf dat moment als covid-19 patiënt behandeld en geregistreerd. Dat laatste is van belang voor de statistiek omdat die mensen over het algemeen geen klinische covid-19 verschijnselen zullen vertonen, vermoed ik.

Die tweede ‘extra’ stroom zou kunnen verklaren waarom de ziekhuisopname-data van NICE vanaf begin september zoveel hoger zijn dan die van de GGD. Ik kan me voorstellen dat de cijfers van de GGD uitsluitend of vooral gebaseerd zijn op de aantallen mensen die vanwege een coronadiagnose  doorgestuurd zijn naar het ziekenhuis, dus via de ‘eerste stroom’.

Blijft natuurlijk de vraag waarom die verschillen er niet zijn geweest tijdens de coronagolf in het voorjaar. Ik heb het sterke vermoeden dat dat het gevolg was van het feit dat de ziekenhuizen toen (zeer snel) vol liepen met ernstig zieke corona-patiënten, en dat er van het testen van de ‘normale’ instroom van patiënten –voor zover die nog intact was- geen sprake was. Met andere woorden: tijdens de coronagolf werden uitsluitend of vooral die mensen als ‘covid-19 patiënt’ gecategoriseerd die  ook als  ‘covid-19 patiënt’ het ziekenhuis binnenkwamen.

De veel lagere ziekenhuisopnamedata van de GGD sinds september is dus waarschijnlijk het gevolg van het feit dat die ‘tweede stroom’ covid-19 patiënten zich aan het oog van de GGD onttrekt omdat na inkomtest de vaststelling of iemand een covid-19 patiënt is zich afspeelt binnen de muren van het ziekenhuis. Ik snap waarom NICE de covid-19 patiënten momenteel  zo telt als gedaan wordt. Voor het ziekenhuis zijn de mensen van de tweede stroom ook covid-19 patiënten en worden dan als zodanig behandeld (= isolatie). Formeel bezien echter gaat het om mensen die voor iets anders het ziekenhuis binnenkomen (bijvoorbeeld een blindendarmontsteking) en waarschijnlijk over het algemeen geen klinische covid verschijnselen vertonen. Isolatie betekent dat men in het ziekenhuis het zekere voor het onzekere neemt, wat logisch is. Maar iemand is uiteindelijk pas écht patiënt als hij of zij én positief getest is (met alle onzekerheden die aan de PCR test kleven) én klinische verschijnselen vertoont. Als gevolg van de gevolgde procedure zal dus een deel van de ‘tweede stroom’ formeel geen covid patiënt zijn maar wordt wel als zodanig geteld. Je kunt je daarom afvragen of de ziekenhuisopnamedata van NICE wel beter zijn dan die van de GGD, zoals het RIVM betoogt.

Fig. 3  Data GGD en NICE

Tot slot nog iets over de sterftecijfers. Het RIVM is voor de ziekenhuisopnamecijfers overgestapt van GGD naar NICE, voor de corona-gerelateerde sterfte gebruikt men vooralsnog de GGD data. Ik schreef in het vorige bericht daarover:  “Die worden nog wel gebruikt door het RIVM, maar waarschijnlijk alleen maar omdat NICE die data (nog) niet levert.”  NICE kan ze echter wel leveren, ze staan gewoon op hun website.

Helaas zijn de cijfers niet makkelijk downloadbaar, dus ik heb van de grafieken vanaf 1 september de sterfte per dag op de verpleegafdelingen en op de IC’s genoteerd. Daarna heb ik alles in een grafiek gezet, zie figuur 3. Omdat de data sterk schommelen heb ik op beide reeksen een Loess smoothing toegepast. Wat opvalt is dat de door de GGD geregistreerde sterfte vanaf medio september hoger ligt dan die van NICE. Op 22 oktober is dan de totale sterfte vanaf 1 september volgens de GGD 695 personen en volgens NICE 503 personen.

De GGD telt dus bijna 40% meer coronagerelateerde sterfgevallen dan NICE, een groot verschil. Hoe kan dat? Ik ga ervan uit dat de sterfte in alle ziekenhuizen correct geregistreerd is. Dan kan dat hogere sterftecijfer van de GGD alleen maar ontstaan zijn als ook de sterfte in bijvoorbeeld verpleegtehuizen door de GGD is meegenomen. Als dat het geval is, zijn de sterftedata van de GGD vollediger dan die van NICE.

Dit is een verhaal geworden met veel mitsen en maren. Dat kan helaas niet anders, de gehanteerde methoden, met name van de GGD, zijn onbekend. Ik verbaas me voortdurend over het gebrek aan transparantie voor wat betreft de coronadata.  Indien echter mijn vooronderstellingen juist zijn lijken de GGD data zo slecht nog niet, zowel wat de ziekenhuisopnames als wat de sterfte betreft. Het RIVM zou ter verantwoording van de overstap van de GGD naar NICE beter kunnen schrijven: “De cijfers van de Stichting NICE op de verpleegafdelingen geven in deze fase van de epidemie een ander beeld van het aantal ziekenhuisopnames“, in plaats van “...een actueler beeld… “.